Evaluación y Tratamiento Psicológico de un Caso de Alcoholismo Severo

Autores:

Fco. Javier López-González. (Psicólogo especialidad Clínica y de la Salud. Investigador Principal en Ansiedad/Asma. Servicio Neumología. Hospital de san Juan de Alicante. Doctorando en Medicina Interna. UMH. Elche. Gabinete de Psicología del Centro Médico Estación).  ALICANTE.  
Mª Teresa Pérez Marín . (Estudiante en prácticas de Psicología U.N.E.D.). Madrid. TAS. Centro Socio-Asistencial Dr. Esquerdo. Santa Faz. Alicante.

 

INTRODUCCIÓN

El consumo abusivo de alcohol es un grave problema sanitario y social para el país de España, en el que se estima que haya unos tres millones y medio de alcohólicos aproximadamente según las últimas estadísticas del ministerio de Sanidad y Consumo.

Del mismo modo, el ya tradicional consumo de bebidas -como el vino o cerveza- de baja graduación alcohólica, se han visto reemplazadas por un consumo cada vez mayor de bebidas con un alto nivel de la misma. Los graves problemas que sufre nuestro país y sus jóvenes con el conocido “botellón”, en el que se combinan refrescos con destiladas en cantidades alarmantes de consumo en fin de semana, pone de relieve la triste realidad de que para salir y divertirse, hay que beber abusivamente o de forma desmesurada.

Por otra parte, cada vez se dispone de más evidencia a través de los estudios realizados, acerca del hecho de que “antes” del consumo abusivo (que en un principio podía ser normal), existe una patología psicológica de base que, hace del alcohol el medicamento más usado desde la antigüedad y, respuesta que se mantiene conductualmente por reforzamiento negativo; es decir, por alivio del malestar ocasionado por cualquier otro trastorno de base. En el caso que les proponemos se trataba –entre otras conductas problema-  la fobia social (trastorno de ansiedad social), del sujeto que nos hizo pensar que sería el desencadenante del cuadro y de su mantenimiento.

Decir, para terminar la introducción que existen en la actualidad, diversos modelos de intervención para el alcoholismo, que integran varios componentes o “ingredientes activos”. Tal es el caso de la Community Reinforcement Approach, (CRA), de Hunt y Azrin, 1973. Del mismo modo, se sucedieron distintos paquetes de tratamiento, casi todos incluían entrenamiento en habilidades sociales (de afrontamiento o estándar), y/ habilidades de comunicación; todos ellos comparados frente a grupos control (lista de espera u otras formas de tratamiento, como el típico consejo médico educativo, grupos de discusión, o terapia conductual familiar). De todos ellos el que mostró mejores indicadores de efectividad y eficacia fue el pionero de Hunt y Azrin (La aproximación CRA).  No es ocioso tampoco recordar que la prevención de la recaída debe ser fundamental en cualquier abordaje terapéutico por lo que se hace imprescindible tenerla muy en cuenta a la hora de aplicar el mismo. Un ejemplo de ella lo podemos encontrar en el programa de Marlatt y Gordon, 1985.

La terapia conductual familiar mostró también resultados estadísticamente significativos frente a otras formas de tratamiento, consejo o recomendaciones médicas, como así lo señalan las investigaciones de McCrady, et al 1986; McCrady et al, 1991.

EXPOSICIÓN DEL CASO

Sujeto.

El varón José M., de 54 años de edad acude a consulta del gabinete remitido por uno de los médicos del mismo Centro de Especialidades médicas, acompañado de su esposa. Solicita tratamiento aduciendo presiones por parte de su mujer. En esta ocasión ya le ha dicho concretamente que: “coge sus cosas y a sus hijos y se va de casa porque no puede soportar el problema por más tiempo”. Tiene tres hijos, dos chicos de 24, 20 y una chica de 13 años respectivamente. Es trabajador de banca y su esposa trabaja como maestra de primaria. Poseen un nivel socio-económico medio-alto. Viven en una urbanización privada con jardines, pistas de tenis, paddle, gimnasio, etc., en una zona residencial frente al mar, en una ciudad costera.

Historia del problema.

José M., dice beber desde los 14 o 15 años. Cuando comienza a salir con los amigos y a relacionarse con chicas durante los fines de semana. Comenta que: “tenía más soltura para pedir bailar o dirigirse a una chica” sino: “me sentía incapaz”. Posteriormente durante el estudio de su carrera en la universidad, se apuntaba a todas las fiestas de la facultad (como excusa para poder beber más, ya que dice: “nadie me ganaba”). Le consideraban como “una esponja”

En la universidad fue entonces cuando conoció a su mujer y al quedar con ella a diario y observar sus conductas, pensaba que el patrón de bebida de José M., era “normal”. Tras dos años de relación se casaron y fue cuando empezaron a hacerse notorios y/o más patentes los consumos de alcohol (sobre todo durante los fines de semana).

Aproximadamente coincidiendo con el nacimiento de su última hija, José comienza a beber de manera más desmesurada, llega más tarde de lo habitual a su casa algunos días de la semana, poniendo excusas de todo tipo (laborales, horas extras, averías con el vehículo, encuentro con viejos amigos, etc.). Situación que en último año se ha hecho insostenible por producirse de manera cotidiana (con el consiguiente gasto económico) e inclusive produciéndose el hecho de regresar a casa de madrugada, con síntomas evidentes de embriaguez severa. En una ocasión lo tuvieron que llevar a casa sus amigos del bar en un estado de semi-inconsciencia que precisó su traslado al servicio de urgencias del hospital de su ciudad, dónde se le administró vitamina B6 y se derivó al domicilio, con derivación a su médico de Atención Primaria. 

En su casa ya, la situación se había vuelto insostenible para aquél entonces: sus hijos mayores son conscientes del problema de su padre y su hija de 13 años comienza a realizarle “sondeos” a su madre del tipo: “a papá se le nota raro”, “papá ya no quiere estar conmigo tanto tiempo como estaba antes”.

Ha visto reducido su círculo de amistades restringiéndolas a “las de bar”, no tienen por así decir, actividad social alguna más que la que tiene su esposa de forma separada (con sus amigas de tomar café, tiendas, etc.). Alguna relación que mantenía con varios compañeros de trabajo, se ha visto mermada también por su problema: cuenta como “si le hubiesen dado de lado”.

La actividad sexual es otra fuente de asperezas en la pareja ya que a pesar de que José está como más activo en este sentido, su mujer se queja –en otra entrevista separada, por supuesto- de que se “ha vuelto más torpe o lerdo y tosco” a la hora de iniciar la relación, le cuesta más que antes tener y mantener la erección y en una ocasión la “quiso forzar”.

En su trabajo asimismo presenta problemas, ya que en alguna que otra ocasión por sus síntomas y malestar ha dejado de acudir, poniendo a su esposa en la tesitura de mentir a sus jefes aduciendo causas de otra índole como gripes, otras enfermedades infecciosas, etc., ella reconoce que claramente lo que estaba haciendo es “encubrirlo en realidad”.  También por las mañanas, en el mismo, aduce ponerse nervioso ante las exigencias de las labores a realizar, poniendo como ejemplo que a veces evita realizar llamadas de teléfono relacionadas con sus gestiones en el banco o, las deriva o delega en otros compañeros. Aunque más tarde nos comenta que: “casi todos se aprovechan de mí”

Así, por las mañanas, el motivo que relata a veces (para no ir al trabajo), es el de encontrarse con gran ansiedad y bastante mal cuando se levanta, (solicitando bajas laborales por gastroenteritis, etc..,) vomitando a veces o con náuseas, temblores en las manos casi siempre, calambres y entumecimiento en las piernas. Y por las noches cada vez duerme peor; ya que, está muy intranquilo, desasosegado y tiene muchas pesadillas. No parece que tenga trastorno del ánimo grave, y, aunque ahora esté muy suspicaz, no parecen existir delirios paranoides, de persecución o perjuicio.

Solicita tratamiento motivado por las presiones por parte de su mujer. En esta ocasión ya le ha dicho concretamente que: “coge sus cosas y a sus hijos y se va de casa porque no puede soportar el problema por más tiempo”.  Su esposa nos cuenta que cada vez se emborracha con más frecuencia, (olvidando al mismo tiempo casi todo lo sucedido el día anterior); en repetidas ocasiones la pareja discute porque la mujer argumenta que su marido se pone muy irritable cuando bebe: “parece que no sea la persona que conocí”, y sus celos, en principio “normales”, van en aumento: “se molesta sobremanera cuando piensa que me miran otros hombres”. Afirma asimismo, que ha tenido asimismo varios problemas en el trabajo en el último año, al haber tenido discusiones con varios compañeros.   

Aprovechando que su aseguradora trabaja con el Centro Médico, consulta varias veces con médico de general y especialistas que tras realizar las exploraciones y análisis, pruebas complementarias, etc., revelan 1: una cardiopatía, (alteración en intervalos de ondas), 2: polineuritis, 3: hepatopatía etílica (marcadores hepáticos seis veces superiores a la normalidad) y volumen corpuscular medio alterado. Es decir, que había una destrucción de tejido hepático que pudiese remitir si cesaba en su consumo. (Estado pre-cirrótico).

José M., tras hablar con los distintos especialistas y, comentarles que en alguna ocasión ha realizado intentos infructuosos de dejar la bebida, (de acuerdo con el estado de “contemplación” de Prochaska y DiClemente, 1983), éstos están de acuerdo en su mayoría, en que sea remitido al gabinete de Psicología del Centro, a pesar del tratamiento farmacológico instaurado, a lo que el sujeto accede, aunque con algo de renuencia a ser visitado por psicólogos.  

Análisis Topográfico y Funcional.

A continuación presentamos el análisis tanto funcional como topográfico de la conducta de beber, como de aquellas respuestas disfuncionales y, a las que había que prestar tratamiento o intervención según nuestro criterio:

Beber alcohol.

Se constata a través de las analíticas y lo relatado por el sujeto que ingiere cantidades notorias de alcohol, en concreto: dos copas de coñac en ayunas, tres o cuatro cervezas antes de la comida y casi una botella de vino durante la misma, a mitad de tarde dos combinados de tónica con ginebra y un par de whiskies tras la cena, en la que también tomaba algo de vino. (Todo esto desde hace cuatro o seis meses aprox.). El patrón de conducta de beber es impulsivo, solitario o a escondidas en la mayoría de las ocasiones, siempre tiene algún pretexto para consumir, apura hasta la última gota de todo el vaso donde se le sirve e incluso demanda a veces que se lo llenen hasta el borde. Una vez inclusive tenía dicho en el bar al camarero que, “cuando viese el vaso vacío, lo llenase sin mediar palabra”. Se hace constar así que el antecedente más inmediato de la conducta de beber de José, era el evitar el síndrome abstinencial que tenía como consecuencia una reducción de la ansiedad y malestar general, refuerzo negativo por un lado y, pensamos que positivamente, además de por su efecto euforizante (desinhibición social).

Interacciones sociales y asertividad

Se confirma que el antecedente más relevante de la conducta de beber en el sujeto es de tipo social o asertivo; es decir, cada vez que interacciona o debe demandar algo, reivindicar sus derechos, no ceder ante las pretensiones de jefes, compañeros, etc., así como relacionarse con compañeras o personas del sexo opuesto, le lleva a beber más cuando tiene algún evento de este tipo o afrontar estresores de tipo social. Como consecuentes se señalan un decremento de las respuestas de ansiedad ante el consumo, así como una satisfacción subjetiva difusa que no sabía explicar José.

Problemas maritales

Déficit en el nivel de comunicación que se ve exacerbado por los alejamientos de casa, (para pasar más tiempo en el bar), esposa como estímulo discriminativo negativo ante el propósito de dejar de beber y, por último disfunciones sexuales como consecuencia de beber alcohol en exceso, así como ligera aversión por parte de su esposa

Problemas de distanciamento con los hijos.(Pasar más tiempo en casa).

Debido a sus largas estancias en espacios donde se expende alcohol y a que María muchas veces no quería que sus hijos lo vieran en ese estado lamentable de ebriedad, mandaba a éstos a casa de sus abuelos. Produciéndose un progresivo distanciamiento en la relación padre/hijos.

Abandono de reforzadores externos.

Debido a que su estado físico en la actualidad es deplorable o está muy deteriorado, ha tenido que restringir sus actividades lúdicas arriba reseñadas hasta el punto de abandonarlas por completo. Además de que éstas sean incompatibles con la conducta de beber y su estancia en bares.            

Insomnio de iniciación y mantenimiento

Siempre se recuerda como insomne y, a pesar de que el alcohol en un principio actúe interrumpiendo el proceso de sueño en algunas ocasiones y personas, a costa de perseverar en su ingesta, como buen depresor del Sistema Nervioso Central, consigue una sedación que se convierte en conciliación de éste, por lo que pensamos que también se mantiene por refuerzo negativo la conducta de beber en este caso.

TRATAMIENTOS.

Tratamiento Farmacológico.

Como dijimos al principio, desde el punto de vista multidisciplinar se instauró como primer paso en el tratamiento médico, por los distintos especialistas, la fármaco-terapia siguiente: cianamida cálcica o Colme®, nombre comercial, trazodona, (Deprax®), Hidroxyl® B12, B6 B1 y clorazepato dipotásico (Tranxilium®) de 10 mg., uno en desayuno, comida y cena. Los primeros días se intauró (para el síndrome de abstinencia el fármaco clometiazol, (Distraneurine®), así como para evitar un delirium potencial, que se redujo en dosis escalonadamente, hasta su eliminación completa en dos semanas. Para el insomnio se le administró el ingrediente activo lormetazepam, (Loramet® ), uniéndosele además, el efecto sedante de la trazodona.

De ellos el que más nos interesa a nivel psicológico es el interdictor o disuasor Colme®, ya que se utiliza en combinación como “terapia aversiva”, produciendo unos efectos muy desagradables al consumir alcohol, debido a que el principio activo modifica el metabolismo hepático del alcohol, llevando en muchos casos al hospital de urgencia al paciente si consume, por la alarmante sintomatología de la reacción alérgica, disneica y de otro tipo como: rubefacción, palpitaciones en cabeza, taquicardia, visión borrosa, etc. En suma un cuadro que en la mayoría de las ocasiones (no así el disulfiram), lleva a la monitorización hospitalaria del enfermo.  

Tratamiento Psicológico.

Ya que a través de la evaluación y los auto-registros y, a pesar de la terapia farmacológica, constatábamos que el paciente tenía como patologías de base: a) déficit en asertividad; (escala Rathus); b) trastorno de Ansiedad Social DSM-IV-TR, (APA, 2000), (SPAI); c) trastorno del estado de ánimo moderado, (medido mediante el BDI), y d) desajustes maritales, derivados del propio consumo excesivo de alcohol y, evaluados mediante la escala de Locke y Wallace; otras como la fobia social que parece ser la desencadenante, nos interesamos por iniciar una intervención individualizada y acoplada de los paquetes comunitarios al uso, como los de Hunt y Azrin, (1973) Community Reinforcement Approach (CRA), que son los que mayor sustento ofrecen en cuanto a eficacia, efectividad y eficiencia; alcanzándose tasas de abstinencia en un estudio del 97%. (Cifr. Por Rosa, Olivares & Méndez, 2004), mostrándose superiores (en condiciones experimentales idóneas), a otras formas de tratamiento o al mero control lista de espera.

Del mismo modo, no es ocioso recordar que existen en el mercado distintos paquetes de tratamiento específicos para la fobia social (tanto en adultos como en adolescentes, Olivares 2004).

Así nos encontramos con el IAFS que aunque está diseñado para población adolescente, pensamos que será validado en un futuro para adultos. (Olivares, et al 2003). En esta línea, ya en población adulta nos encontramos con el CBGT de Cognitive Behavior Group Therapy de Heimberg, 1991; y el SET de Turner et al, 1994.

Así pues, comenzamos la terapia, una vez desintoxicado el sujeto, con estrategias de comunicación; a saber: 1º.- Iniciar, mantener y cerrar una conversación de manera adecuada y adaptativa;  2º.- Educación sobre los estilos de comunicación: pasivo-agresivo y asertivo;  3º.- A no ceder o decir NO cuando uno lo desea, etc.

Para las disfunciones familiares se combinaron técnicas operantes (sobre todo refuerzo positivo), con terapia de pareja al modo de la propuesta por Cáceres y Carrasco, 2000, con las siguientes estrategias: “pille a su pareja haciendo algo agradable”; y “hágaselo saber”, “la caja de los deseos”, etc…

Para el deseo o craving de alcohol, se le entrenó en técnicas de afrontamiento haciendo especial hincapié en los cebos de la vida social que puedan hacer que aumentasen la probabilidad de tener una recaída. En este aspecto en concreto se utilizó como estrategia de elección la sensibilización encubierta (previo entrenamiento en imaginación).

Como actividades lúdicas que suplieran a los reforzadores perdidos, que ya poseía: incompatibles la mayoría con el consumo de alcohol, (pesca, paddle, tenis, y caza o tiro olímpico), se propuso una lista de 89 actividades (como las propuestas por Lewinson que), tras realizar una criba y, adecuándose a su estatus socioeconómico, se escogieron una docena de ellas, para ir cumpliéndolas en consonancia con lo descrito más arriba.

Se propuso también combinar el tratamiento con la asistencia a un grupo de ex alcohólicos o abstemios de su localidad, una vez a la semana, con el objeto de reforzar la conducta de no-beber, así como la de establecer nuevos lazos sociales, esta vez, no relacionados con el consumo de alcohol y participar en los grupos de discusión allí formados, fomentando así una especie de primera estrategia de exposición a su fobia social larvada.

Todo ello se implementó por último, en Técnicas de Exposición para el miedo o ansiedad al hablar en público, utilizando como cómplices o co-terapeutas del auditorio, a personal del propio Centro Médico: enfermeras, auxiliares, etc. En concreto el grupo solía constar de 7 miembros generalmente, más el terapeuta que coordinaba y orientaba las sesiones. Al paciente se le dejaba un tiempo prudencial para que esquematizase un tema a exponer, con el que además se podía ayudar en caso de necesidad.

RESULTADOS

A continuación, al ser la exposición de un caso único se “describen” (en gráficos*),  los datos de evaluación pre tratamiento, post, y, en el seguimiento a los tres, seis meses y al año, en respuesta a los distintos cuestionarios y escalas administradas al sujeto.

* = las tablas se reservarán para el análisis funcional de las distintas conductas problema,  a continuación también de los gráficos.

GRÁFICO Nº 1: Puntuaciones obtenidas en la escala RAS de asertividad de Rathus.

Tras el aprendizaje asertivo que se le brindó al sujeto, como hemos descrito anteriormente, José comenzó a mostrase mucho más habilidoso (socialmente hablando), como podemos comprobar, a través del tiempo, en el gráfico nº 1: (Puntuaciones RAS).

 En el texto encontramos un cuadro psicológico de base donde hay un problema de fobia social con déficit en habilidades sociales y asertividad; como pudimos comprobar en la terapia- de que el sujeto consumiese de forma reiterada alcohol, Otros problemas a nivel más psicológico generados por el consumo insistente de la bebida fueron: de tipo marital, de distanciamiento de los hijos, de insomnio de mantenimiento, problemas sexuales y pérdida de reforzadores externos que, fueron remitiendo tras la intervención psicológica y farmacológica.

CINDY PAOLA MURILLO P

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